قارچ هیستوپلاسما ( Histoplasma )

قارچ هیستوپلاسما یک قارچ دوشکلی حرارتی خاکزی می باشد. در بافت انسان و حیوان به فرم سلولهای مخمری جوانه دار دیده می شود. تاکنون سه واریته از این ارگانیسم شناسایی شده است که عبارتند از: واریته کپسولاتوم (H.capsulatum) ، واریته دوبویزی (H.duboisii) و واریته فارسیمینوزوم (H.farciminosum). واریته دوبویزی عامل هیستوپلاسموزیس در افریقا می باشد. فرم کپکی دو واریته از یکدیگر قابل افتراق نیستند، اما فرم انگلی آنها متفاوت است بطوریکه مخمرهای بافتی واریته دوبویزی بزرگتر و دیواره ضخیم تری نسبت به واریته کپسولاتوم دارند.زیستگاه اصلی ارگانیسم خاک می باشد و بیشتر در خاکهای آلوده به فضولات پرندگان و خفاش یافت می شود. برخلاف خفاش ها، پرندگان با هیستوپلاسما عفونی نمی شوند و مدفوع پرندگان بعنوان ماده مغذی برای ارگانیسم های موجود در خاک مطرح است.نمونه های خاک آلوده به فضولات پرندگان حداقل بمدت ۱۰ سال نسبت به این قارچ آلوده می مانند. خفاشها قادرند ارگانیسم را با مدفوع خود دفع کنند و بدین ترتیب در انتشار ارگانیسم به نواحی دورتر تأثیرگذار هستند.

مورفولوژی هیستوپلاسما

این قارچ معمولا در دمای ۳۷ درجه به صورت مخمری و در دمای زیر ۳۰ درجه به صورت میسلیومی رشد میکند. پرگنه های قارچ روی محیط سابورودکستروز آگار در دمای ۲۶ درجه سانتیگراد به آهستگی رشد می کنند و حالت جیر مانند تا پنبه ای و رنگ سفید یا خرمایی مایل به قهوه ای دارند. رنگ پشت پرگنه زرد کمرنگ مایل به قهوه ای است. برخی پرگنه ها به حالت پوستی یا زبر و خشن هستند و یک سویه با رنگدانه ی قرمز نیز شناسایی شده است. در زیر میکروسکوپ ، تولید ماکروکونیدیوم های تک سلولی گرد بزرگ با قطر ۸ تا ۱۴ میکرون و زائده های انگشتی شکل مشخص،روی کونیدیوفورهای شفاف غیر متمایز کوتاه از ویژگی های اختصاصی و نشانه های تشخیص این قارچ هستند. میکروکونیدوم ها در صورت موجود بودن گرد تا گلابی شکل با قطر ۲ تا ۴ میکرون هستند و روی انشعابات کوتاه ریسه یا به طور مستقیم در اطراف ریسه ها تولید می شوند.

هیستوپلاسما کپسولاتوم

بیماری هیستوپلاسموزیس

تعریف و خلاصه مطلب

هیستوپلاسموزیس یا بیماری دارلینگ ( Darling’s Disease ) بیماری ایست که بوسیله ی H.capsulatum ایجاد می شود و عمدتاً در شش ها ایجاد شده ولی برخی اوقات در سایر نقاط بدن نیز گسترده شده و مشاهده می شود. سالانه صدها هزار نفر در سرار جهان به این بیماری مبتلا می شوند.اسپور های پراکنده در اطراف خاک آلوده به قارچ از طریق تنفس وارد ریه فرد شده و ایجاد بیماری می کند. کشاورزان ، باغداران ، کارگران ساختمان سازی و افرادی که با پرندگان و خفاش ها در تماس هستند نسبت به سایرین بیشتر در معرض خطر می باشند.

اغلب افرادی که به هیستوپلاسموزیس دچار هستند علائم و نشانه خاصی را بروز نداده و خود نیز از اینکه آلوده به قارچ می باشند آگاه نیستند ولی برخی افراد مخصوصا نوزادان و کودکان و افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند به طور جدی توسط این بیماری تهدید می شوند. گرچه برای فرم های شدید این بیماری نیز درمان های مؤثری وجود دارد ولی از آنجا که درمان اغلب نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارد و از طرفی عوارض داروهای مصرفی ؛ اهمیت پیشگیری دوچندان می شود.

پراکندگی جغرافيايی

این بیماری در امریکای شمالی اندمیک است ولی در سرتاسر امریکای مرکزی و جنوبی نیز یافت می شود. سایر نواحی آندمیک بیماری عبارتند از؛ بخشهایی از افریقا، استرالیا و آسیای شرقی بویژه هند و مالزی.

علائم و نشانه ها

انواع مختلفی از هیستوپلاسموزیس وجود دارد که از خفیف تا شدید ( تهدید کننده حیات ) طبقه بندی می شوند. در خوش خیم ترین حالت علائم و نشانه ای ایجاد نمی شود اما در حالت شدید شاهد مشکلاتی جدی و شدید در ریه ها هستیم و عموماً بین ۳ تا ۲۱ روز (به طور متوسط ۱۰ روز)_در برخی منابع ۳ تا ۱۷ و ۵ تا ۱۸ روز نیز ذکر شده است_طول می کشد تا علائم بعد از اولین تماس با اسپور ظاهر شوند.

موارد خفیف تا متوسط

هیستوپلاسموزیس اولیه فاقد علامت . این فرم شایع ترین فرم هیستوپلاسموزیس بوده و معمولا علامت و نشانه خاصی در افراد سالم ندارد ، شاید تنها علامت بیماری اثر زخم خیلی کوچک در شش ها باشد. در این موارد از آزمایشات ویژه رادیولوژیکی برای تفریق بیماری از غده های سرطانی استفاده می شود.

هیستوپلاسموزیس تنفسی حاد . این فرم هیستوپلاسموزیس در افرادی دیده می شود که در تماس زیادی با H.capsulatum قرار دارند و از آنجایی که شدت و حدت بیماری به تعداد اسپورهای وارد شده به شش ها بستگی دارد ، واکنش هایی در حد احساس ناخوشی در دوره کوتاه تا بیماری جدی و شدید رخ خواهد داد. نشانه های بارز این نوع شامل موارد زیر می باشد :

  • تب
  • سر درد
  • سرفه خشک
  • احساس سردی
  • درد قفسه سینه
  • کاهش وزن
  • عرق کردن

در برخی موارد آرتریت و یا پریکاردیت ( التهاب کیسه های هوایی اطراف قلب ) می تواند هفته ها یا ماه ها بعد از بیماری اولیه گسترش یابد. این مشکلات مبنی بر این نیستند که عفونت از شش ها به سایر اندام های بدن منتشر شده است بلکه به خاطر پاسخ سیستم ایمنی بدن در قبال قارچ و اسپورهایی می باشد که باعث ایجاد التهاب شده اند.

از طرف دیگر افرادی که تعداد زیادی از اسپور ها را تنفس کرده اند ممکن است دچار گسترش شدید سندرم تنفسی حاد شوند که یکی از عوامل تهدید کننده حیات ( در اثر سخت شدن تنفس ) می باشد.

سندرم تنفسی حاد عمدتاً در ریه غارنوردان دیده می شود که برای جستجوی غارها با خاک های آلوده به مدفوع خفاش ها در تماس هستند و در اثر حرکت آنها ذرات خاک در هوای غار پراکنده شده و باعث آلودگی آن ها می شود.

متوسط تا شدید

هیستوپلاسموزیس تنفسی مزمن . این نوع هیستوپلاسموزیس معمولاً در افرادی دیده می شود که مشکلات ریوی نظیر آمفیزم دارند و مردان سفیدپوست میانسال نیز بیش از سایرین گزارش شده است.بیماری مزمن است و اگر بدون درمان رها شود باعث از کار افتادن ریه خواهد شد. علائم آن شامل:

  • خستگی
  • تب
  • عرق شبانه
  • سرفه های خونی

هیستوپلاسموزیس منتشر

اساساً در نوزادان و کودکان و افراد با سیستم ایمنی ضعیف رخ می دهد و می تواند هر عضو بدن از قبیل چشم،کبد،مغز استخوان،پوست،غدد فوق کلیه و مجاری گوارشی (روده ها) را تحت تأثیر قرار دهد. اگر این نوع هیستوپلاسموزیس بدون درمان رها شود اغلب کشنده است. افرادی که به این فرم مبتلا می شوند بسته به اینکه بیماری در کدام عضو ایجاد شده بیماری های ثانویه از قبیل موارد زیر را بروز می دهند :

  • آنمی
  • پنومونی
  • پریکاردیت
  • مننژیت
  • نارسایی کلیوی
  • اولسر در دهان ، زبان و مجرای گوارشی و روده ها

علل

H.capsulatum اصولا در نواحی معتدل یافت می شود و شایع ترین قارچ در ایالات متحده می باشد و در اوهایو ، میسوری و دره های رودخانه ی می سی سی پی به صورت اندمیک است.

قارچ در خاک مرطوب غنی از مواد اورگانیک و به خصوص مدفوع پرندگان و خفاش رشد می کند به همین خاطر در قفس جوجه ها و کبوتران ، انبارهای قدیمی ، غارها و پارک ها شایع می باشد. خود پرندگان به هیستوپلاسموزیس مبتلا نمی شوند ( بدلیل اینکه دمای بدنشان خیلی بالاست) اما می توانند قارچ را توسط پرهایشان حمل کنند و یا با مدفوعشان رشد قارچ را افزایش دهند.

پرندگانی که به عنوان حیوانات خانگی نگهداری می شوند ؛ نظیر قناری ها و طوطی ها ؛ در این بین قرار نمی گیرند. همچنین خفاش ها که دمای بدن کمتری دارند می توانند آلوده شوند ولی نمی توانند آلودگی را به انسان منتقل کنند. آلودگی از انسان به انسان نیز رخ نمی دهد. در عوض هنگامی که شما اسپور هیستوپلاسموزیس را با تنفس وارد ریه خود می کنید باعث گسترش آن می شوید. اسپور ها بسیار سبک بوده و در هوای اطراف مکان های خاک آلود معلق اند و این مهمترین دلیل برای این می باشد که چرا بیشتر افراد مبتلا شده شامل کشاورزان ، باغداران ، کارگران راه و ساختمان ، غارنوردان و افرادی که با خاک سر و کار دارند می باشند.

هیستوپلاسموزیس و ریه شما

از آنجایی که اندازه اسپورهای H.capsulatum میکروسکوپی می باشند به راحتی می توانند وارد ریه ها شده و در کیسه های هوایی کوچک ساکن شوند. در آنجا اسپورها در دام ماکروفاژها می افتند(سلول های سیستم ایمنی که به ارگانیسم های خارجی حمله می کنند). ماکروفاژها اسپور را به غدد لنفاوی ناحیه سینه (جایی که در آنجا تعدادشان زیاد می شود) حمل می کنند که ممکن است در اثر این عمل التهاب ، اسکار و رسوب کلسیم رخ دهد.

در موارد عفونت شدید ممکن است غدد لنفاوی بسیار بزرگ شوند تا جایی که مری و یا نای را مسدود کنند.گرچه اغلب علامت و نشانه ی قابل ملاحظه ای یافت نمی شود و بیماری به خودی خود و بدون درمان بهبود می یابد اما اگر سیستم ایمنی بدن شما قادر به حذف کردن اسپورها نباشد آنگاه اسپور ها می توانند وارد جریان گردش خون شده و به سایر نواحی بدن نقل مکان کنند. در این حال اگر بیماری به موقع تشخیص داده نشود و بیمار تحت درمان قرار نگیرد نتایج مرگباری حاصل می شود.

عوامل خطر

هر کسی که در تماس با H.capsulatum باشد به احتمال زیاد بیمار خواهد شد. افرادی که تعداد زیادی اسپور استنشاق کرده باشند ( افرادی که با خاکهایی با آلودگی شدید و یا خفاش ها در تماس مستقیم هستند) بیشتر از سایرین علائم را بروز می دهند.

افرادی که بیشتر در خطرند:

  • کشاورزان
  • نگه دارندگان ماکیان به خصوص زمانی که قفس جوجه ها و کبوتران و زیر شیروانی ها (مأمن خفاش ها) را تمیز می کنند
  • باغبانان
  • افرادی که در راه سازی کار می کنند
  • افرادی که جمعیت پرندگان را نظارت می کنند
  • غارنوردان
  • باستان شناسان
  • زمین شناسان

افرادی که در معرض بیشترین خطر برای نوع شدید بیماری اند:

به دلیل اینکه سیستم ایمنی بدن این افراد ضعیف می باشد بیشتر در معرض ابتلا به هیستوپلاسموزیس منتشر و اشکال جدی بیماری هستند، این افراد شامل :

  • کودکان و نوزادان
  • سالمندان (احتمال ابتلا به نوع منتشر با افزایش سن افزایش می یابد)
  • افرادی که HIV+ می باشند
  • افرادی که تحت شیمی درمانی می باشند و یا مدت طولانی تحت درمان با دارو های کورتیکواستروئیدی نظیر پردنیزون ( Prednisone ) می باشند
  • افرادی که پیوند عضو داشته اند و از داروهای ضد پس زدن عضو استفاده می کنند.

نمای بافت شناسی هیستوپلاسموز در ریه

نمای بافت شناسی هیستوپلاسما در بافت ریه

آزمایشات و تشخیص هیستوپلاسموز

هیستوپلاسموزیس می تواند نشانه ها و علائم متنوعی داشته باشد که بسیاری از آن ها با علائم سایر بیماری ها شباهت دارد و همین امر تشخیص را مشکلتر می سازد. عوارض و تعداد زیاد آزمایشات در دسترس برای تشخیص حضور قارچ و ابتلا به بیماری و محدودیت این آزمایشات از دیگر مشکلات تشخیص می باشند. در کل این آزمایشات شامل موارد زیرمیباشد :

کشت قارچ (Fungal culture) : به عنوان استاندارد طلایی برای تایید تشخیص هیستوپلاسموزیس مطرح می شود. در طول آزمایش مقدار کمی خون،بزاق ( خلط سینه)،بافت غدد لنفاوی ناحیه سینه ،شش یا مغز استخوان به منظور حضور H.capsulatum بررسی می شوند.زمان تشخیص قطعی از زمان شروع رشد قارچ ۲ تا ۴ هفته و در برخی مواقع تا ۱۲ هفته به طول می انجامد به همین دلیل در مواردی که بیماری از نوع منتشر باشد گزینه ی مناسبی نمی باشد چرا که ممکن است قبل از تشخیص ، بیمار تلف شود.

رنگ آمیزی قارچی (Fungal Stain) : در این آزمایش نمونه بافتی ؛ که ممکن است از خلط سینه ، مغز استخوان، شش ها و یا زخم های پوستی گرفته شده باشد توسط لکه گذاری رنگ آمیزی شده و زیر میکروسکوپ بررسی می شود. دقت این آزمایش بستگی به نوع نمونه و مهارت آزمایش کننده دارد. از آنجایی که ممکن است سایر ارگانیسم های مشابه با H.capsulatum در زیر میکروسکوپ اشتباه شوند، استفاده از تست های تاییدی دیگر مطلوب می باشد.

سرولوژی : این تست، خون را از لحاظ آنتی ژن و آنتی بادی مورد آزمایش قرار می دهد و یک روش سریع و دقیق برای تشخیص هیستوپلاسموزیس منتشر حاد و یا مزمن می باشد. اما مشکل اصلی ، نتایج مثبت نادرست می باشند که در اثر ضعف سیستم ایمنی و یا آلودگی با سایر قارچ ها رخ می دهد.

بر حسب علائم و نشانه ها و شدت بیماری برخی تست های دیگر نیز توصیه می شود که می توان به موارد زیر اشاره کرد:

اشعه X از قفسه سینه : گرچه در حالت طبیعی برای تشخیص هیستوپلاسموزیس بکار نمی رود اما می تواند التهاب و یا آسیب دیدگی را در ریه مشخص کند.

رادیولوژی کامپیوتری (CT) : این روش اشعه X به نسبت اشعه X استاندارد جزئیات بیشتری را نشان می دهد. این روش بخصوص در تشخیص عوارض هیستوپلاسموزیس مفید است.

برونکوسکوپی: در صورتی که تشخیص از طریق کشت،رنگ آمیزی و سرولوژی امکان پذیر نباشد از این روش استفاده می شود که لوله ی سبک و باریکی را وارد نای و راه های هوایی کرده و از بخش کوچکی از بافت نمونه تهیه می شود.

عوارض

هیستوپلاسموزیس حتی در انسان های سالم نیز می تواند عوارض متعددی ایجاد کند اما در نوزادان و کودکان ، افراد مسن و افراد با سیستم ایمنی ضعیف عوارض به صورت جدی و اغلب کشنده می باشند.

عوارض هیستوپلاسموزیس تنفسی حاد و مزمن

–بزرگی غدد لنفاوی (اطراف سینه) : این ناحیه بین شش ها قرار می گیرد و شامل نای ، مری، قلب و تعداد زیادی غدد لنفاوی کوچک می باشد.در درصد کمی از افرادی که دچار نوع حاد بیماری هستند ممکن است غدد لنفاوی تا حدی بزرگ شوند که راه های تنفسی و یا مری را مسدود کرده و در عمل تنفس و بلع اختلال ایجاد می کنند. حتی در برخی موارد ممکن است سرخرگ ها و سیاهرگ های ششی تحت فشار مسدود شوند.

–التهاب مدیاستن در اثر فیبروز : یکی از عوارض کمیاب ولی شدید هیستوپلاسموزیس می باشد و هنگامی رخ می دهد که بافت اسکار از غده لنفاوی سینه به ساختارهای مجاور به خصوص مری و سرخرگ های بزرگ خونی حمله کرده و آن ها را مسدود می کند. علائم نظیر سرفه هایی که ممکن است با خون همراه باشند، درد در قفسه سینه و عدم توانایی در نفس کشیدن تا زمانی که بیماری پیشرفت نکند ظاهر نمی شوند. هنگامی که هر دو شش درگیر شوند این عارضه می تواند منجر به مرگ شود.

–پریکاردیت : التهاب پریکاردیوم (کیسه ای که قلب را محصور کرده) می باشد. به طور طبیعی این کیسه دارای مقدار کمی مایع می باشد اما هنگامی که دچار التهاب می شود مقدار مایع درون کیسه افزایش پیدا می کند که می تواند مانع پمپ کردن خون توسط قلب شود و در نتیجه عملکرد قلب کاهش می یابد. پریکاردیتی که به عنوان عوارض هیستوپلاسموزیس رخ می دهد معمولا در نتیجه ی التهاب غدد لنفاوی اطراف می باشد تا التهاب خود پریکاردیوم.

–آرتریت : التهاب مفصل. اغلب در اتصال با جوش پوستی (Erythema nodosum) است و یکی از عوارض شایع هیستوپلاسموزیس تنفسی حاد می باشد و در مردان بیش از زنان مشاهده می شود. گرچه آرتریت ممکن است تا چند ماه باقی بماند ولی معمولا خود به خود و یا با مصرف مختصر داروهای غیر استروئیدی ضد التهاب درمان می شود.

عوارض هیستوپلاسموزیس منتشر

هیستوپلاسموزیس منتشر می تواند هر ارگانی در بدن را تحت تاثیر قرار دهد و دارای عوارض جدی و کشنده می باشد که برخی از آنها عبارتند از :

–نارسایی کلیوی : غدد آدرنال شما در بالای کلیه ها قرار گرفته اند و هورمون هایی ترشح می کنند که وظایف عملکردی بافت ها و ارگان های بدن را تعیین می کنند. هنگامی که غدد نتوانند به قدر کافی این هورمون ها را آماده سازند مشکلات جدی ای ایجاد می شود که بعضا می توانند منجر به مرگ شوند. عدم درمان نارسایی کلیوی ( بیماری آدیسون) کشنده می باشد.

–مننژیت : عفونت و التهاب غشا و مایع اطراف مغز و نخاع می باشد که همانند نارسایی کلیوی از عوامل تهدید حیات به شمار می رود. بیماری معمولا به صورت ناگهانی نمایان می شود و اغلب با تب بالا، سردرد شدید و استفراغ همراه می باشد و بر حسب پیشرفت آماس و خونریزی مغزی نیز رخ می دهد. مننژیت در درصد کمی از موارد کشنده می باشد و گرچه در افراد با ضعف سیستم ایمنی شایع می باشد ولی در افراد سالم نیز احتمال وقوع آن می رود.

درمان و داروها

اگر بیمار دچار نوع خفیف هیستوپلاسموزیس حاد باشد عمدتا نیازی به درمان نیست ولی اگر علائم حاکی از هیستوپلاسموزیس شدید و یا مزمن و یا منتشر باشد بیمار احتیاج به درمان با یک و یا چند داروی ضد قارچ دارد که عمدتا شامل آمفوتریسین B (Amphotericine B ( Fungizone IV)) و ایتراکونازول (Itraconazol (sporanox)) هستند . داروهای خاص و طول دوره درمان بستگی به نوع و شدت بیماری و حال عمومی بیمار دارد.

در کل یکی از انواع فرمول های آمفوتریسین B از درمان های ابتدایی برای افرادی که مبتلا به هیستوپلاسموزیس منتشر یا نوع شدید بیماری می باشند محسوب می شود اما از آنجایی که این دارو می تواند برای کلیه سمی باشد و باید به صورت تزریقی داخل رگی (IV) مصرف شود ، پزشکان اغلب مصرف ایتراکونازول را به مدت چند روز تا چند هفته تجویز می کنند.

برخی اوقات هم در صورتی که بیماری شدید تنفسی و یا اختلال در حفظ اکسیژن در جریان خون وجود داشته باشد از کورتیکواستروئید ها استفاده می شود.

ایتراکونازول به تنهایی می تواند در درمان موارد خفیف هیستوپلاسموزیس منتشر و بیماری های تنفسی مزمن مؤثر باشد گرچه سرعت عملکرد آن به اندازه ی آمفوتریسین B نیست ولی عوارض جانبی کمتری داشته و می توان آن را به صورت قرص (PO)نیز مصرف نمود. عوارض استفاده ی این دارو شامل سردرد، گیجی ، تهوع ، استفراغ و اسهال می باشند که در طول دوره ی مصرف دیده می شوند و با قطع مصرف از بین می روند. اگر بیمار سابقه بیماری کلیوی،کبدی و یا مشکلات ریوی داشته باشد باید به طور مداوم در طول دوره ی درمان کنترل شود. همچنین اگر نتوان از ایتراکونازول استفاده نمود تجویز فلوکونازول Fluconazole (Diflucan)) که از دیگر داروهای قارچی است توصیه می شود گرچه به اندازه ی ایتراکونازول مؤثر نیست و احتمال عودت بیماری نیز وجود دارد.

پیشگیری

جلوگیری از در تماس بودن با اسپور قارچ هیستوپلاسما کاری بسیار دشوار می باشد به خصوص در بخش هایی که بیماری گستردگی وسیعی دارد . با این حال برخی اقدامات می توانند خطر ابتلا به بیماری را کاهش دهند:

-اسپری کردن خاک آلوده : قبل از شروع به کار در خاک و یا حفاری و… آن را توسط آب اسپری کنید. این کار از انتشار اسپورها در هوا جلوگیری می کند. همچنین اسپری کردن قفس جوجه ها و کبوتران قبل از تمیز کردن آن مفید می باشد.

-استفاده از ماسک های صورت: اگر در مناطق آلوده و غارهایی که مآمن خفاش ها هستند کار می کنید ؛ این بهترین روش برای حفاظت خود در برابر میکروارگانیسم های خاک زاد می باشد که توسط سازمان ملی امنیت شغلی و سلامت (NIOSH) تایید و توصیه شده است.

*ابتلا به این بیماری باعث افزایش مقاومت در برابر بروز مجدد آن می شود ولی ایمنی کاملی ایجاد نمی کند.